Introducción:

La ATC primaria es el tratamiento de preferencia en el IAMcST. La reperfusión farmacológica dentro de las primeras 12 horas de un IAMcST es una alternativa a ATC primaria si ésta no es posible, siendo preferible una estrategia farmacoinvasiva en estos casos. Se encuentra ampliamente demostrada la utilidad de la ATC de rescate en caso de fibrinólisis fallida. Existe escasa evidencia (reporte de casos) en cuanto a la utilidad del uso de fibrinoliticos de rescate ante una ATC primaria fallida. 

Caso Clínico:

Paciente de 52 años, sexo masculino, con antecedentes de sobrepeso y HTA. Presenta ángor que comienza en el esfuerzo y persiste en reposo, acompañado de síndrome neruovegetativo. Consulta en emergencia al minuto 15. ECG sin elementos de isquemia (figura1A). Al minuto 35 PCR en FV. RCP avanzada retomando circulación espontánea luego de 15 minutos. Se inician vasopresores y se procede a intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica. ECG posterior (figura1B) confirma SCAcST anterolateral. Ingresa para ATC primaria al minuto 60. La CACG evidencia estenosis suboclusiva trombótica para-ostial de ADA en bifurcación con primer ramo diagonal (Figura 2A). Se predilata ambas lesiones. Se implanta un stent Xience Alpine 3.5x18mm en ostium de ADA. Se observa trombo en ACx proximal limitante de flujo. Es necesario implante de stent Xience Alpine 4.0x12mm ostial de ACX. Se observa trombosis progresiva de stent de ADA. No es posible recuperar flujo en ADA y se observa trombosis parcial de stent en ACx. Circunstancialmente no se contaba con Tirofiban. Se decide realizar TNK 50 mg endovenoso. Destete de vasopresores y extubación a las 48hs. Evolución electrocardiográfica se muestra en la Figura1. Se presume reperfusión farmacológica. A las 72hs nueva CACG evidencia resultado mantenido de ATC sobre ACx y ADA con remanente trombótico en ADA y flujo TIMI 3. Se mantiene doble dosis de Clopidogrel por 7 días y tratamiento de prevención secundaria completo. Se otorga alta a domicilio al 5to día sin complicaciones.

Pruebas complementarias:

ETT a las 48hs del evento: VI de dimensiones normales con remodelado concéntrico (RWT0.54, masa105 g/m2). Aquinesia del ápex, anterior apical y antero septal medio. FEVI 40%. Patrón de llenado del VI seudonormal. Sin otros elementos patológicos.

Diagnóstico:

SCAcST KK IV

Discusión:

El escenario presentado es muy poco frecuente. En la literatura solo existen reportes de casos sobre la administración de fibrinolíticos como terapia de salvataje luego de una ATC primaria fallida. El caso reportado se trata de un paciente joven que se realiza procedimiento por acceso radial (bajo riesgo de sangrado), esta comprometida la perfusión de ADA proximal (gran masa miocárdica en juego) y que se presenta de forma precoz (menos de 12hs de evolución). Estas características inclinaron la balanza a favor de la utilización de fibrinoliticos como terapia de salvataje ante la ATC primaria fallida. Este tratamiento logró interrumpir el curso natural del IAM al lograr una reperfusión exitosa, reduciendo así la secuela y probablemente el riesgo de muerte.

Introducción:

La evaluación funcional de lesiones coronarias mediante la utilización de guías de presión y determinación de la reserva de flujo fraccional (FFR) ha sido incorporada como una herramienta de utilidad frente a la toma de decisiones clínicas en el síndrome coronario agudo y crónico. El uso complementario de esta técnica evita la revascularización innecesaria de lesiones moderadas definidas por FFR > 0,80 y a su vez permite la evaluación en mayor profundidad de lesiones segmentarias de severidad indeterminable mediante angiografía. A continuación, se presenta un caso clínico de revascularización miocárdica definida mediante utilización de FFR 

Caso Clínico:

Paciente de sexo femenino de 44 años, sobrepeso sin otros factores de riesgo cardiovascular El día de la consulta, estando en domicilio comienza con dolor precordial en reposo de características anginosas típicas, opresivo, de instalación gradual e intensidad creciente, acompañado de intenso síndrome neurovegetativo. Valorado por UEM a los 60 minutos de iniciado el dolor y con persistencia del mismo se realiza ECG que evidencia corriente de lesión subepicárdica inferior e imagen especular septal anterior por lo que se plantea SCACEST siendo trasladada de emergencia a un servicio de hemodinamia. Ingresa a sala 120 minutos luego de iniciado el dolor, tolerando el decúbito, hemodinámicamente estable, sin alteraciones de conducción AV ni elementos objetivables de insuficiencia cardíaca congestivaSe realizó CACG de urgencia por abordaje radial derecho, destacandose del informe angiográfico la presencia de estenosis severa en tercio medio de arteria coronaria derecha (ACD) y estenosis suboclusiva distal. Ateromatosis difusa y segmentaria de arteria descendente anterior (ADA) proximal y media que determina estenosis moderada del 50 %. Figura 2.A.Se realizó angioplastia coronaria con implante de stent liberador de Everolimus 2.5 x 38 mm cubriendo tercio distal y medio de ACD. Figura 2.B. Luego de 48 hrs de estabilidad clínica se decide realizar nueva CACG dado sospecha de lesión excéntrica residual de TCI y ADA proximal. Se evaluó TCI y ADA utilizando una guía de presión Aeris 0,014. Se realizaron mediciones en reposo y posteriormente en hiperemia máxima mediante la administración de adenosina intracoronaria en bolo 600 Ug. Se observó un cociente Pd/Pa 0,80 y un valor de FFR 0,69. Posteriormente se procedió a retirar la guía hacia el sector de ostial de ADA obteniéndose un cociente Pd/Pa de 0,98, lo cual topografía como lesión funcionalmente significativa la estenosis segmentaria proximal de ADA.  Teniendo en cuenta el resultado de la evaluación funcional y la anatomía coronaria se decidió como mejor conducta terapéutica continuar con cirugía de revascularización miocárdica. 

Pruebas complementarias:

  

Diagnóstico:

IAMCEST inferior. Ventricularización de la presión al cateterizar el tronco coronario izquierdo (TCI) sugestiva de probable lesión excéntrica indeterminable por angiografía, por lo que se plantea completar la evaluación en un segundo procedimiento mediante FFR/IVUS en vistas a definir la severidad y eventual conducta de revascularización.

Discusión:

La utilización del FFR en esta experiencia se presenta como una herramienta segura y reproducible para clasificar lesiones indeterminadas y evaluar la significancia funcional  de lesiones previamente interpretada como moderadas mediante angiografía, determinando cambios de conducta terapéutica en cuanto a la estrategia de repefusión final.  

Introducción:

En los SCA los tiempos a la CACG-ATC y/o reperfusión con trombolíticos están definidos por aspectos clínicos y electrocardiográficos. Los patrones electrocardiográficos que se asocian a oclusión arterial coronaria aguda son limitados, el predominante es  la elevación persistente del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas. Un porcentaje entre el 5 y 10% de los pacientes que se presentan con SCA sin elevación del segmento ST presentan finalmente una oclusión arterial aguda. Identificar este subgrupo de pacientes tiene importantes connotaciones pronósticas y terapéuticas.  Presentamos un caso de patrón electrocardiográfico de De Winter, el cual  es poco conocido y difundido. Este patrón, traduce oclusión proximal de ADA y su conocimiento ofrece al médico de emergencia ventajas en la toma de decisiones terapéuticas de urgencia respecto a los tiempos de reperfusión. 

Caso Clínico:

Paciente de 65 años, sexo masculino, tabaquista, sobrepeso, sedentario e hipertenso. Consulta el 7/11/22 en servicio de emergencia por ángor de reposo prolongado acompañado de sudoración sin otros fenómenos acompañantes. Al examen se encontraba lúcido, dolorido, bien hidratado y perfundido, normocoloreado, PA 150/90 mmHg, eupneico, tolerando el decúbito. Examen físico sin elementos a destacar. 

Pruebas complementarias:

El ECG que evidencia RS 90 cpm, onda P y segmento PR normales, eje eléctrico a +60°, QRS 90 ms, infradesnivel del segmento ST de 1 mm en II, III y aVF, V4 - V6 asociado a ondas T acuminadas y base ancha en V2, V3 y V4 (círculo rojo), con leve elevación del punto J en aVR de 0,5 mm (círculo azul), intervalo QTc de 392 ms. (Ver figura 1)  

Diagnóstico:

Se diagnosticó SCAsEST de alto riesgo clìnico y se planificó una estrategia invasiva precoz, que incluyó tratamiento médico en UC, rutinas sanguíneas, determinación de troponinas y derivación a CACG de urgencia a las seis horas del inicio de los síntomas. La CACG evidenció una oclusión trombótica en el tercio proximal de ADA (flecha roja). Se realizó angioplastia exitosa con implante de un stent liberador de fármacos. (ver figura 2) 

Discusión:

El patrón De De Winter fue descrito por Robbert J. de Winter en 2008. Es un signo electrocardiográfico caracterizado por infradesnivel del segmento ST de 1-3 mm, en derivaciones precordiales (V1-V4), con una onda T alta y simétrica en las mismas derivaciones, asociado con supradesnivel del segmento ST en aVR. Destacamos su carácter transitorio en un alto porcentaje de los casos (es un ECG de transición entre un ECG  normal y un supradesnivel del ST anterior clásico). El principal beneficio de su conocimiento radica en que al traducir una oclusión aguda de ADA proximal con alta especificidad permite definir una estrategia de reperfusión inmediata similar a la que se toma en los SCAcST elevado, con las importantes ventajas en morbimortalidad que esto determina.  

Introducción:

La estimulación temporaria de marcapasos a través de guía coronaria fue explicada por primera vez en 1985, es poco descrita en la mayoría de los textos de intervención cardiovascular e infrecuentemente utilizada, por lo que se decide su descripción a propósito de un caso clínico.

Caso Clínico:

Hombre de 70 años, tabaquista, dislipémico y obeso. Consulta a las 8 horas de un cuadro de dolor epigástrico, sudoración y mareos. Visto en forma prehospitalaria se constata paciente hipotenso y bradicárdico.

Pruebas complementarias:

ECG que muestra onda Q y supradesnivel del segmento ST en derivaciones de región inferior; BAV 2:1 a 47cpm. Se le traslada a Hemodinamia, en donde se comprueba PA en 80/40 mmHg y ECG con BAV completo con escape nodal a 40 cpm. La CACG iniciada a las 9 hs. de evolución, evidencia una lesión severa en tercio proximal y oclusiva trombótica de la ACD media, y lesiones severas en la ADA proximal y primer diagonal; ACX ocluida en tercio medio y lesión severa de segundo ramo marginal.

Diagnóstico:

Dado cuadro de IAM inferior se decide la realización de ATC Primaria de la ACD. Se opta por técnica de estimulación temporaria de marcapasos a través de guía coronaria, descrita en reportes de casos internacionales. Se traspone guía coronaria hacia el sector distal de la ACD, se introduce catéter de tromboaspiración hasta el sector distal a la oclusión trombótica, para tromboaspiración y para su utilización como aislante. Se conectan cables de estimulación a la fuente externa, el polo negativo se conecta al extremo distal de guía coronaria y el polo positivo a la piel del paciente utilizando una aguja introducida cerca del sitio del acceso radial; y se utiliza la guía coronaria como un cable de estimulación unipolar. Se comprueba umbral mínimo de estimulación a 4 mA, y se estimula exitosamente a 60 cpm con una salida a 10 mA. Se utilizaron 2 guías coronarias: una para guiar la ATC y otra para la estimulación ventricular. Manteniendo el marcapaseo, se continua con la ATC.  Se realiza tromboaspiración de abundante material trombótico, con recuperación de flujo distal. Posteriormente, utilizando la segunda guía coronaria, se realiza predilatación de la lesión culpable con balón Trek 2.0 – 20 mm. Luego, se implanta un stent liberador de Everolimus 2.75-28 mm en el tercio medio y otro 3.5 – 23 mm, en la lesión proximal. Presentó “no reflujo” transitorio que mejora con adenosina intracoronaria. Por último, dado que mantiene la dependencia del marcapasos transitorio, se coloca exitosamente marcapasos temporario venoso a través de yugular derecha, y se retira el material intracoronario.

Discusión:

La estimulación temporaria de marcapasos a través de la guía coronaria es una técnica subutilizada, pero segura y efectiva. Valiosa para un marcapaseo rápido durante la ATC en los bloqueos auriculo-ventriculares de alto grado, particularmente en la intervención de los síndromes coronarios agudos. 

Introducción:

La pericarditis constrictiva (PC) determina alteraciones en el llenado cardíaco causada por un pericardio rígido, se observa hasta en el 0,4% de los pacientes que tuvieron inflamación pericárdica por diversas etiologías. En esta oportunidad se presenta una paciente que ingresa por SCAsEST y se encuentran hallazgos compatibles con PC.

Caso Clínico:

Historia clínica:Mujer 58 años, tabaquista, historia de 6 meses de evolución de dolor torácico atípico, acompañado de disnea de esfuerzo progresiva actualmente CFNYHA III, disnea de decúbito y edemas de miembros inferiores. Consulta por dolor precordial de reposo opresivo intenso irradiado a miembros superiores de dos horas de evolución. ECG: RS a 60 ciclos por minuto, P y PR normales, eje eléctrico medio de +75°, QRS 110ms bloqueo incompleto de rama derecha, trastornos inespecíficos de la repolarización, QT normal. Curva de TropoI en ascenso. Se plantea SCAsST, ingresa para CACG de urgencia.

Pruebas complementarias:

Curva de TropoI (P99 21ng/L): 177ng/L y 860ng/L.CACG: Coronarias sin estenosis angiograficamente significativas. Ventriculografía normal. Extensa clasificación pericárdica (figura 1). Se sospecha pericarditis constrictiva y se realiza evaluación hemodinámica observando elevación e igualación de presiones diastólicas intracavitarias, signo de la raíz cuadrada en curva de presión ventricular, morfología de M o W a nivel de curva de presión auricular derecha; compatible con fisiología constrictiva (figura 2).ETT: FEVI conservada, rebote septal, pericardio hiperecogénico.RNM: engrosamiento pericárdico difuso con mayor espesor a nivel del surco auriculoventricular derecho, realce tardío en sector anterior del corazón que se extiende hacia cara inferior e inferolateral del VI compatible con pericarditis constrictiva (figura 3).

Diagnóstico:

Pericarditis constrictiva

Discusión:

El cuadro clínico con el que habitualmente se presenta la PC es el de insuficiencia cardíaca. El dolor torácico rara vez se asocia con PC, y se propone como una de los mecanismos la constricción coronaria. Llegar al diagnóstico requiere alto índice de sospecha, y en este caso se dio por el hallazgo de extensa clasificación pericárdica en una CACG realizada en el contexto de un SCAsST, procediendo en ese momento a realizar la evaluación hemodinámica invasiva siendo el gold standard para el diagnóstico, objetivando la fisiología constrictiva (figura 2). El tratamiento de elección es la pericadiectomía ya sea parcial o total, y de no realizarse el pronóstico es malo. Un estudio fundamental para planificar el tratamiento quirúrgico es la TC. De no encontrarse disponible (como en este caso) la RNM es una buena alternativa. Nuestra paciente se encuentra en valoración en vistas a la cirugía.