Los estudios funcionales para evaluación de isquemia han sufrido un desarrollo importante en la estratificación de riesgo y diagnóstico de la enfermedad coronaria. Como consecuencia de la pandemia por el SARS-CoV2, los protocolos de estrés con fármacos pasaron a ocupar el protagonismo en los centellogramas de perfusión como modalidad de estrés en los centellogramas de perfusión miocárdica. Pese a su alta presencia de efectos adversos leves, son muy seguros, con un riesgo de efectos colaterales graves muy bajo. Además, presentan una muy buena sensibilidad y especificidad. Las alteraciones electrocardiográficas de la repolarización ventricular en presencia de cambios ST basales se desconoce. Existe un vacío de información actual sobre la temática, lo que nos lleva a reportar la siguiente serie de casos.
Caso Clínico:
Se describen 5 pacientes, en un rango etario de 58 a 80 años, con factores de riesgo cardiovascular (FRCV), que exhibían alteraciones electrocardiográficas basales dadas por infradesnivel del segmento ST-T derivados a SPECT sensibilizado con fármacos. La indicación clínica del estudio fue heterogénea: asintomáticos, dolor torácico en las últimas 3 horas, ángor crónico y en pesquisa de isquemia residual. Se les realizó centellograma de perfusión miocárdica sensibilizado con diferentes modalidades de estrés (vasodilatadores, inotrópicos y estudios con marcado intradolor) presentando infradesnivel del ST adicional (Ver tabla 1). Se presentan los hallazgos imagenológicos y las lesiones angiográficas identificadas mediante CACG, cuando estuvieran disponibles.
Pruebas complementarias:
Diagnóstico:
En todos los pacientes en los que la CACG estuvo disponible, se evidenciaron alteraciones electrocardiográficas basales e infradesnivel ST-T adicional durante el estrés con fármacos. En un caso se realizó marcado intradolor sin iniciarse infusión de fármaco vasodilatador. En todos los casos se observaron defectos de perfusión post estrés asociado a lesiones epicárdicas coronarias severas.
Discusión:
Los hallazgos en nuestra serie de casos sugieren que la presencia de un trazado electrocardiográfico anormal con signos sugestivos de isquemia durante una prueba de estrés farmacológico puede indicar un riesgo elevado de EAC multivaso. Por otra lado, el desarrollo de alteraciones adicionales del segmento ST-T podrían tener un elevado valor diagnostico como marcador de isquemia. Se requiere interpretar estos cambios eléctricos y las imágenes de perfusión miocárdica en forma individual según el contexto clínico. Se precisan series mayores para evaluar el rendimiento diagnóstico del infradesnivel del segmento ST-T adicional en los estudios funcionales que utilizan fármacos como modalidad de estrés.
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Supradesnivel transitorio del segmento ST secundario al efecto robo coronario durante el centellograma de perfusión miocárdica sensibilizado con vasodilatadores
La enfermedad arterial coronaria es la principal causa de morbimortalidad en Uruguay, por lo que es esencial la identificación de individuos de alto riesgo.Los estudios cardiológicos funcionales son utilizados para el diagnóstico y estratificación de riesgo de la enfermedad coronaria. La SPECT sensibilizada con dipiridamol tiene una eficacia diagnóstica elevada y permite identificar áreas de isquemia, así como proporcionar una estimación semicuantitativa de la severidad y extensión de las regiones hipoperfundidas, siendo un estudio seguro, con una baja incidencia de efectos adversos graves.
Caso Clínico:
Sexo masculino, 41 años, obeso, sedentario e hipertenso sin tratamiento que es derivado a estudio funcional por historia de angor de esfuerzo y disnea CF II de reciente comienzo. Se realizó SPECT sensibilizada con dipiridamol con registro ECG y controles de PA en cada etapa. ECG basal: RS de 80 cpm. SAI, PR 180 ms. eje eléctrico medio a +30º. QRS estrecho. HVI por criterios de voltaje, alteraciones inespecíficas de la repolarización inferior y lateral, QTc normal. Al minuto de la infusión de dipiridamol, el paciente refirió angor y presentó infradesnivel del segmento ST de 1 mm en cara inferior y V6 y elevación del punto jota de V1 a V4 que revirtió con la administración de aminofilina y atenolol (Figura 1.). En las imágenes del centellograma se evidenció severa isquemia miocárdica que compromete ápex, región anteroseptal y parcialmente la región anterior del VI y FEVI moderadamente disminuida (Figura 2.). Dado hallazgos de alto riesgo, se solicitó CACG que evidenció enfermedad coronaria severa multivaso (ADA lesiones severas en toda su extensión, ramos diagonales con múltiples lesiones severas, ACx lesión severa distal, ACD dominante con lesiones severas proximal, media y distal y ADP lesión severa en tercio medio). Con dicho resultado angiográfico el paciente fue derivado a CRM.
Pruebas complementarias:
Figura 1. A ECG basal, B ECG durante inyección del radiofármaco (Tc99m MIBI) Figura 2. SPECT gatillado.Figura 3. CACG A. ACD, B y C. TCI, ADA y ACX.
Diagnóstico:
Enfermedad coronaria severa multivaso.
Discusión:
El dipiridamol es un vasodilatador que genera isquemia por efecto robo coronario, redistribuyendo flujo hacia los territorios vasculares indemnes, por el incremento de adenosina extracelular. Múltiples mecanismos se asocian al supradesnivel del segmento ST inducido por dipiridamol en diferentes condiciones como ser; vasoespasmo, inestabilidad de la placa inducido por el estrés, caída de flujo coronario, lesiones coronarias severas como también la ausencia de las mismas. En el paciente reportado pensamos que el mecanismo más probable se debe a la presencia de lesiones críticas, con caída brusca y total del flujo coronario en respuesta al efecto robo, sobre todo en territorio de ADA. Si bien la elevación del segmento ST en estudios funcionales se puede explicar por diferentes mecanismos, podría predecir enfermedad coronaria severa, por lo que es esencial una correcta estratificación de riesgo e identificar pacientes de alto riesgo para realizar intervenciones que generen un impacto en la morbimortalidad de este subgrupo de pacientes.
